Mức hưởng BHYT tại bệnh viện tư như thế nào?

Việc đi khám, chữa bệnh (KCB) tại bệnh viện tư nhân là lựa chọn của không ít người dân hiện nay. Vậy KCB tại bệnh viện tư có được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) không, nếu có thì mức hưởng thế nào?

Khám, chữa bệnh ở bệnh viện tư có được hưởng BHYT không?

Trả lời:

Khám, chữa bệnh BHYT ở bệnh viện tư nhân được xác định là bệnh viện tư ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT và không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. Cụ thể như dưới đây.

Bệnh viện tư ký hợp đồng KCB BHYT

Theo khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, cơ sở khám, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT.

Do đó, bệnh viện tư nhân có ký hợp đồng khám, chữa bệnh với tổ chức BHYT sẽ được xem là cơ sở khám, chữa bệnh BHYT. Vì vậy, người dân đi khám, chữa bệnh ở những bệnh viện tư nhân này cũng sẽ được thanh toán mức hưởng BHYT như khi đi khám ở các cơ sở công lập.

Bệnh viện tư không có hợp đồng KCB BHYT

Khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Theo đó, người dân đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT cũng sẽ được tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.

Tuy nhiên, người dân phải tự thanh toán trước, sau đó làm thủ tục yêu cầu quỹ BHYT trả lại một phần chi phí.

Như vậy, khi đi khám, chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT và không có hợp đồng đều được hưởng quyền lợi BHYT.

Mức hưởng BHYT tại bệnh viện tư như thế nào? (Ảnh minh họa)

Mức hưởng BHYT khi khám ở bệnh viện tư ký hợp đồng KCB BHYT?

Trả lời:

Căn cứ quy định trên, người đi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tư nhân có ký hợp đồng BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí. Cụ thể khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Trong đó:

Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến

Người tham gia BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được thanh toán với các mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám, chữa bệnh với sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh,  trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, người tham gia BHYT 5 năm liên tục…

+ 95% chi phí khám, chữa bệnh với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo, thân nhân người có công với cách mạng…

+ 80% chi phí khám, chữa bệnh với các đối tượng khác.

Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến

Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, nếu tự đi khám, chữa bệnh, các đối tượng trên được quỹ BHYT thanh toán theo mức đúng tuyến với tỷ lệ:

+ Bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

+ Bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

+ Bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Xem thêm: https://luatdanviet.com/cap-nhat-dieu-kien-huong-che-do-duong-suc-sau-sinh-2021

Bệnh viện tư không có hợp đồng KCB BHYT thì mức hưởng thế nào?

Trả lời:

Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mức thanh toán trực tiếp như sau:

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Như vậy, người bệnh khi đi khám, chữa bệnh ở bệnh viện tư không đăng ký khám, chữa bệnh BHYT được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

(Theo Nghị quyết 128/2020/QH14, mức lương cơ sở năm 2021 là 1,49 triệu đồng)

Lưu ý: Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào (kể cả bệnh viện tư nhân) và được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng.